1) FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

À REMPLIR AVANT LE DÉBUT DU COURS

Courriel

Nombre d'années d'expérience en vélo de montagne

Niveau d'habileté en vélo de montagne

À contacter en cas d'urgence

Nom et numéro de téléphone

2) ÉTAT DE SANTÉ

Genre

Age

Avez-vous des symptôme associés au Covid-19?

Avez-vous voyagé au cours de 14 derniers jours?

Avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a des symptômes de Covid-19?

Êtes vous enceinte

Si vous prenez des médicaments, lesquelles?

Si vous ne prenez pas de médicament, indiquez "Aucun"

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer?

Ex: Respiratoires, cardiaques, diabète, vision, surdité, vertige, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, blessures antérieures?

En transmettant ces informations, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé

3) RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme des sessions de coaching supervisées par Dominick Ménard. Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives à: • Blessures dues à des chutes à vélo • Blessure dues à un contact avec un objet (vélo, arbre, branche, roche) • Blessures dues à un effort physique intense • Blessures dues aux conditions climatiques changeantes (hypothermie, coup de chaleur) • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus • Allergie alimentaire (s’il y a lieu)

4) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Dominick Ménard de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. L'entraîneur se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

5) DROGUE ET ALCOOL

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés à la section #1 du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool ou de drogues récréatives et de le demeurer pour toute la durée de l’activité. Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

6) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE

Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme)

7) COVID-19 et maladie de Lyme

Je comprend les risques associés au coronavirus Covid-19 et à la maladie de Lyme, et je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts résultant d'une transmission involontaire.

8) Acceptation de risques et décharge d'acceptation à la Ville de Bromont, Bromont Montagne d'Expériences et le Centre National Cyclisme de Bromont

Je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts envers les partenaires de Dominick Ménard: Pittstop Vélo Café, la Ville de Bromont, le Centre National Cyclisme de Bromont et Bromont Montagne d'Expériences.

9) J’ai lu, je comprends et j’accepte les termes et conditions prévus au présent formulaire d'acceptation des risques et je m’engage à m’y conformer. J’atteste également la véracité des renseignements transmis à Dominick Ménard. En foi de quoi, je transmets mon consentement en date d’aujourd’hui en sélectionnant la case « J’accepte ».

Notes

S'il y a des détails que vous désirez partager ou si vous avez des questions svp me le faire savoir ici et je répondrai par courriel ou par téléphone. Merci :)